背景:
我國(guó)飲用水工業(yè)起步較晚,飲用水市場(chǎng)大體經(jīng)歷了從天然礦泉水到純凈水,再到礦物質(zhì)飲用水的3個(gè)發(fā)展階段。從目前工業(yè)生產(chǎn)的飲用水來(lái)看,產(chǎn)品種類主要包括純凈水、礦物質(zhì)水、蒸餾水等幾類。目前國(guó)內(nèi)飲用水行業(yè)已形成以娃哈哈、樂百氏、康師傅、農(nóng)夫山泉、屈臣氏、雀巢和依云等為領(lǐng)先品牌的第一方陣,怡寶、正廣和、天賜莊等為強(qiáng)勢(shì)品牌的第二梯隊(duì),以及其他一些弱勢(shì)品牌和新投資建設(shè)的雜牌軍的布陣格局。
最早進(jìn)入我國(guó)飲料行業(yè)的外國(guó)公司是可口可樂。20世紀(jì)80年代,百事可樂、雀巢、達(dá)能等飲料巨頭也相繼進(jìn)入中國(guó)。隨著國(guó)外資本的不斷滲透,國(guó)內(nèi)飲用水行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)更趨激烈。
本案例發(fā)生的企業(yè)是一家建廠時(shí)間較短,銷售市場(chǎng)具有明顯的區(qū)域性的飲用水生產(chǎn)企業(yè),產(chǎn)品主要包括瓶裝飲用水、瓶裝礦泉水、桶裝飲用水、桶裝礦泉水、調(diào)味水等飲用水產(chǎn)品,瓶裝水日產(chǎn)量25萬(wàn)瓶,桶裝水日產(chǎn)量5000桶(18.9L/桶)。
本案例涉及的產(chǎn)品飲用水的工藝流程為:
自來(lái)水→蓄水池→水泵→原水灌→5級(jí)過濾→紫外殺菌→臭氧殺菌→保安過濾→灌裝→貼標(biāo)→噴碼→裝箱/塑包
質(zhì)量事件:
2005年5~8月,公司共接到關(guān)于瓶裝飲用水褐色沉淀問題投訴142起,涉及產(chǎn)品共10萬(wàn)包,120萬(wàn)瓶,造成直接經(jīng)濟(jì)損失計(jì)40余萬(wàn)元。所有被投訴產(chǎn)品均是在2005年3月5日~29日之間生產(chǎn)的產(chǎn)品。
調(diào)查分析:
對(duì)投訴產(chǎn)品進(jìn)行觀察:晃動(dòng)產(chǎn)品,透過產(chǎn)品外包裝,可以清晰看到紅褐色懸浮物,大小有小米粒大小的1/8~1/6,繼續(xù)用力晃動(dòng),懸浮物逐漸消失。
原因分析過程如下:
1.對(duì)問題產(chǎn)品進(jìn)行理化、微生物等指標(biāo)檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi),初步判定飲用該產(chǎn)品不會(huì)對(duì)身體造成危害。
2.檢查樣品庫(kù)內(nèi)留存的水樣,沒有發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象,組織相關(guān)人員進(jìn)行品嘗,口味正常。
3.抽查倉(cāng)庫(kù)內(nèi)未發(fā)貨的同批次瓶裝水,重點(diǎn)檢查是否有類似的沉淀問題出現(xiàn),沒有發(fā)現(xiàn)沉淀問題。
4.抽濾20瓶存在沉淀的飲用水,在濾膜上發(fā)現(xiàn)較厚的褐色沉淀物,對(duì)沉淀物進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在鹽酸和硫酸中不溶解,懷疑為有機(jī)物。
5.留存的樣品沒有出現(xiàn)褐色沉淀問題,懷疑可能是在運(yùn)輸?shù)念嶔み^程中造成的。進(jìn)行顛簸試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),樣品經(jīng)過振蕩器,顛簸12h后,沒有出現(xiàn)褐色沉淀。運(yùn)輸顛簸試驗(yàn)200公里,沒有出現(xiàn)褐色沉淀,放置12h后,出現(xiàn)輕微的褐色沉淀。
6.對(duì)生產(chǎn)設(shè)備和生產(chǎn)過程進(jìn)行檢測(cè),分別檢查砂罐、炭罐的過濾效果,活性炭的吸附性,發(fā)現(xiàn)活性炭罐吸附性明顯偏低。
7.鈦濾芯已壞,操作人員在未經(jīng)許可的情況下,去除了鈦濾芯。
8.委托外部機(jī)構(gòu)對(duì)問題水樣進(jìn)行分析,檢測(cè)項(xiàng)目包括,有機(jī)物、HCO3-、K+、Na+、Ca2+、Mg2+、Fe3+、Cu2+、Zn2+、Mn+、Al3+、Si2+總硬度等項(xiàng)目,兩家不同檢測(cè)機(jī)構(gòu)的檢測(cè)結(jié)果顯示均正常。
分析報(bào)告見表1.5,24瓶批號(hào)為20050325的瓶裝山泉金屬離子含量見表1.6、表1.7:
表1.5 成品水外檢報(bào)告之一
樣品:(20050321) 送樣日期:2005/05/10
序號(hào) |
檢驗(yàn)項(xiàng)目 |
技術(shù)要求 |
檢驗(yàn)結(jié)果(mg/L) |
單項(xiàng)判定 |
備注 |
1 |
有機(jī)物(KmnO4耗氧量) |
/ |
0.24 |
/ |
|
2 |
ρ(HCO3-) |
/ |
0.24 |
/ |
|
3 |
鐵 |
/ |
0.24 |
/ |
|
4 |
錳 |
/ |
0.24 |
/ |
|
表1.6 成品水外檢報(bào)告之二
檢測(cè)項(xiàng)目 |
含量 |
ω(Mg)/10-6 |
15.3 |
ω(Ca)/ 10-6 |
137 |
ω(Zn)/ 10-6 |
49.9 |
ω(Mn)/ 10-6 |
836 |
ω(Fe)/ 10-6 |
10.3 |
ω(Mo)/10-6 |
〈0.1 |
ω(Cu)/ 10-6 |
〈0.1 |
表1.7 成品水外檢報(bào)告之三
無(wú)機(jī)離子分析報(bào)告 |
||||||||||
送樣日期:2005/4/20 |
(單位:ppm ;硬度單位:德國(guó)度) |
|||||||||
K |
Na |
Ca |
Mg |
Fe |
Cu |
Zn |
Mn |
Al |
Si |
總硬度 |
0.5 |
11 |
10 |
3 |
0.02 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
0.06 |
4 |
2 |
0.5 |
11 |
10 |
3 |
0.02 |
未檢出 |
未檢出 |
0.02 |
0.06 |
4 |
2 |
0.5 |
9 |
10 |
3 |
0.03 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
0.06 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
9 |
3 |
0.01 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
10 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
9 |
10 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
9 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
10 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
10 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
11 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.02 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
12 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
未檢出 |
4 |
2 |
0.5 |
10 |
12 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
未檢出 |
5 |
2 |
0.5 |
14 |
30 |
6 |
0.01 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
7 |
6 |
0.5 |
10 |
13 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
5 |
2 |
0.4 |
9 |
13 |
3 |
0.01 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.02 |
5 |
2 |
0.6 |
20 |
46 |
9 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.01 |
未檢出 |
8 |
9 |
0.5 |
10 |
14 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
5 |
3 |
0.4 |
10 |
13 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
5 |
3 |
0.5 |
24 |
51 |
11 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.07 |
未檢出 |
8 |
10 |
0.4 |
10 |
14 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
5 |
3 |
0.4 |
10 |
14 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
5 |
3 |
0.6 |
7 |
15 |
3 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
0.06 |
未檢出 |
4 |
3 |
0.3 |
10 |
24 |
4 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
未檢出 |
5 |
4 |
|
|
|
|
|
|
粒子含量均正常 |
整改措施:
1.組織對(duì)人員對(duì)問題產(chǎn)品進(jìn)行回收,2005年5月20日開始發(fā)布產(chǎn)品回收通知,具體明確需要回收產(chǎn)品的批次號(hào),并對(duì)部分經(jīng)銷商庫(kù)內(nèi)的問題產(chǎn)品下發(fā)了封庫(kù)通知,同時(shí)由營(yíng)銷部門負(fù)責(zé)換貨。
2.對(duì)新生產(chǎn)的瓶裝水每批做膜濾,并如實(shí)記錄,發(fā)現(xiàn)異常立即進(jìn)行匯報(bào),由品管部組織討論處理措施,未發(fā)現(xiàn)異常。
3.售后服務(wù)人員及時(shí)處結(jié)客戶投訴,無(wú)條件給經(jīng)銷商換貨,消費(fèi)者根據(jù)其要求給于適當(dāng)?shù)馁r償,盡量將不良影響控制在最小的范圍之內(nèi)。
4.產(chǎn)品發(fā)貨期延長(zhǎng)至2周,產(chǎn)品生產(chǎn)完畢,必須經(jīng)過2周以上的觀察,并進(jìn)行顛簸試驗(yàn),品管部確認(rèn)沒有問題后方可發(fā)貨。
5.更換炭罐活性炭,同時(shí)制定活性炭的清洗程序,定期對(duì)活性炭進(jìn)行清洗,確;钚蕴康奈叫。
6.更換鈦濾心。
7.產(chǎn)品及原水的檢測(cè)中,增加錳離子的檢測(cè),每批產(chǎn)品必須檢測(cè)錳離子,原水定期檢測(cè)分析。
8.重新啟動(dòng)過程控制,對(duì)生產(chǎn)過程進(jìn)行跟蹤檢查,對(duì)員工的操作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
經(jīng)過上述措施之后,同樣的褐色沉淀問題沒有再出現(xiàn)。
工作體會(huì):
在此次事件中,問題的分析和解決都經(jīng)歷了較長(zhǎng)的時(shí)間,經(jīng)過大量的數(shù)據(jù)分析、檢測(cè)和設(shè)備改造之后,問題雖然得到解決,但是并沒有確定導(dǎo)致該問題出現(xiàn)的根本原因,分析還在繼續(xù)進(jìn)行中。
但是在原因調(diào)查過程中,發(fā)現(xiàn)的很多管理上的漏洞,卻足以讓大家心驚。違規(guī)操作,甚至于操作人員自行更改殺菌方案,隨意改造關(guān)鍵設(shè)備,也許,這就是出現(xiàn)如此大的質(zhì)量問題,造成如此大的損失的根本原因。而導(dǎo)致這種現(xiàn)象的一個(gè)重要方面,就是該企業(yè)在簡(jiǎn)編過程中,取消的生產(chǎn)過程的檢驗(yàn)人員,致使生產(chǎn)過程無(wú)人監(jiān)督。在我看來(lái),這樣的決策必然導(dǎo)致這樣的結(jié)果,而過程控制的失控立即給了企業(yè)最沉重的打擊。
也許,關(guān)于這一點(diǎn),值得每一個(gè)質(zhì)量工作者,每一個(gè)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,認(rèn)真的去反思。