鎮(zhèn)靜催眠藥是臨床最常用的一類藥物。根據(jù)中毒控制中心咨詢資料，此類藥物中毒占藥物中毒的第一位。在臨床上處理此類中毒患者中也還存在著許多問(wèn)題，這些問(wèn)題的產(chǎn)生多數(shù)是因?yàn)閷?duì)此類藥物的性質(zhì)、對(duì)人體的毒性及在體內(nèi)代謝情況等不甚了解所至。

一、鎮(zhèn)靜催眠藥的種類特性

常用的鎮(zhèn)靜藥催眠藥物有巴比妥類和苯二氮艸/卓類，除此兩類外，常用的還有甲喹酮、格魯特、水合氯醛等：

㈠巴比妥類

此類藥物均為巴比妥酸的衍生物。人工合成的巴比妥類藥物有2500余種，其中臨床應(yīng)用的有10種左右。根據(jù)其起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間分為：①長(zhǎng)效類（作用持續(xù)時(shí)間6～8小時(shí)）有巴比妥和苯巴比妥；②中效類（3～6小時(shí)）有異戊巴比妥、丙烯巴比妥；③短效類（2～3小時(shí)）有戊巴比妥、司可巴比妥；④超短效類（30～45分鐘）有環(huán)已巴比妥、硫噴妥鈉。

此類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抑制作用，大量時(shí)可抑制延腦的呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)對(duì)其抑制作用特別敏感，使大腦皮層不能處于清醒狀態(tài)。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴性。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度取決于其類型（長(zhǎng)效或速效）、劑量、用法（口服或注射）和機(jī)體的耐受性。其作用速度、持續(xù)時(shí)間與其脂溶性大小有關(guān)，而其脂溶性與第5位碳原子取代基團(tuán)側(cè)鏈的結(jié)構(gòu)有關(guān)，取代基團(tuán)側(cè)鏈加長(zhǎng)或有分枝、不飽和鏈，或第2位碳上的氧原子被硫取代，則脂溶性增高，其作用快，強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間短（如司可巴比妥、硫噴妥鈉）；如側(cè)鏈為短鏈或?yàn)楸江h(huán)，則脂溶性降低，作用慢，強(qiáng)度低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（如巴比妥）。

巴比妥類藥物口服易從呈堿性液的腸道中吸收，其鈉鹽肌注吸收迅速。進(jìn)入血液后迅速分布全身組織和體液中。組織中的濃度幾乎與血漿中的濃度相同，故血中濃度能夠很好的代表組織中的量。進(jìn)入腦組織的速度取決于脂溶性的高低，脂溶性高的易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織。

巴比妥類在體內(nèi)主要經(jīng)兩種方式消除，一種是經(jīng)肝臟氧化，另一種是以原型由腎臟排出。前者多為速效類藥物，后者多為中、長(zhǎng)效類藥物。如巴比妥鈉75%由尿中以原型排出，在第8-12天仍可由尿中檢出痕跡量。硫噴妥鈉在肝臟內(nèi)幾乎全部被氧化破壞，僅0.3%以原型從尿中排出。苯巴比妥有48%左右在肝臟氧化，15-20%以原型由尿排出，其排泄速率取決于尿的pH值，當(dāng)呈酸性時(shí)苯巴比妥有一部分不解離而被腎小管重吸收，當(dāng)呈堿性時(shí)則被解離而隨尿排出。苯巴比妥還可以從乳汁排出。當(dāng)服用大量巴比妥或苯巴比妥后血中濃度下降速率為24小時(shí)降低10-15%，戊巴比妥與司可巴比妥為50-70%。酒精可增加巴比妥類的吸收速率又可阻礙肝的代謝而延長(zhǎng)巴比妥類的作用，加重其毒作用。

㈡苯二氮艸/卓類

此類藥物發(fā)展很快，目前已由2000余種衍生物，臨床應(yīng)用的有30多種。其基本結(jié)構(gòu)是一個(gè)含有7個(gè)原子的雜環(huán)與2個(gè)苯環(huán)。常用的有氯氮艸/卓（chlordiazepoxide，利眠寧）、地西泮（Diazepam，安定）、奧沙西泮（oxazepam，去甲羥基安定）、硝西泮（nitrazepam，硝基安定）、氯硝西泮（clonazepam，氯硝基安定）、氟西泮（flurazepam，氟安定）、阿普唑侖（alprazolam，佳靜安定）、艾司唑侖（estazolam，舒樂(lè)安定）、三唑侖（triazolam，海樂(lè)神）、勞拉西泮（lroazepam，羅拉）等。

此類藥物通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)起鎮(zhèn)靜作用，用藥量小時(shí)多無(wú)明顯的毒副作用。目前除用于鎮(zhèn)靜催眠外，還用于抗焦慮、抗驚厥及肌肉松弛。與乙醇同用亦可增加其對(duì)中樞抑制作用。大劑量時(shí)可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)受到抑制。此類藥物從胃腸道吸收快，在肝臟代謝，代謝形式復(fù)雜，約70%代謝產(chǎn)物從尿中排出。安定的主要代謝物為N-脫甲基安定。

㈢其他鎮(zhèn)靜催眠藥物

現(xiàn)仍有應(yīng)用的有甲喹酮（methaqualone，安眠酮，海米那，眠可欣）、甲丙氨酯（meprobamate，眠爾通，安寧，安樂(lè)神，氨甲丙二酯）、格魯米特（glutethimide，導(dǎo)眠能、多利丹）、水合氯醛（chloralhydrate）。

甲喹酮脂溶性高，口服后2小時(shí)內(nèi)幾乎全部吸收，70-90%與血漿中的白蛋白結(jié)合，在肝臟羥化酶的作用下完全降解，降解產(chǎn)物主要通過(guò)腎臟排出。治療劑量血中半減期為33-40小時(shí)，過(guò)量服用時(shí)半減期增長(zhǎng)。

甲丙氨酯在小腸吸收完全，治療劑量下口服1小時(shí)能夠完全吸收，在大量服用時(shí)吸收約持續(xù)1-13小時(shí)，平均為4小時(shí)；肌肉注射在10-15分鐘內(nèi)吸收。在體內(nèi)約15%與血漿蛋白結(jié)合，迅速在肝臟降解后從腎臟排出，一般24-36小時(shí)完全排出。治療劑量下體內(nèi)半減期約8小時(shí)，過(guò)量服用半減期延長(zhǎng)到12小時(shí)左右。

格魯米特呈脂溶性，水溶性差，消化道吸收極不規(guī)律。一般多在服藥后30分鐘出現(xiàn)癥狀，持續(xù)4-8個(gè)小時(shí)。與血漿蛋白結(jié)合率為35-59%，在肝臟代謝為水溶性高的物質(zhì)后從腎臟排出，體內(nèi)半減期為10-12小時(shí)，但在排出的末期，半減期延長(zhǎng)到22小時(shí)；中毒量時(shí)半減期延長(zhǎng)。

水合氯醛在胃內(nèi)吸收迅速，血漿蛋白結(jié)合率約40%，在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶的作用降解為三氯乙醇（活性成分）、三氯乙酸及數(shù)種葡糖苷酸。三氯乙酸排出的半減期為34-35小時(shí)，三氯乙醇排出的半減期為10-13天。

二、毒性

表1．巴比妥類藥物的毒性

表2．苯二氮艸/卓類藥物的毒性

3．其它藥物的毒性

①甲喹酮成人口服超過(guò)800mg可出現(xiàn)中毒，最小致死劑量為8g，兒童一片即可出現(xiàn)中毒，一般成人致死量為10-20g。②甲丙氨酯（眠爾通，安寧），成人經(jīng)口中毒量約為8g，最小致死量約為12～40g。血中致死濃度大于3mg/dl。③格魯米特（導(dǎo)眠能），人中毒量＞3g，致死量＞5-10g，兒童中毒量為500mg。④水合氯醛，成人中毒量4～5g，兒童中毒量為1.5g，成人最小致死量5～10g。

上述三類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有抑制作用，但作用部位不同。如巴比妥類選擇性抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，使大腦皮層興奮性降低，進(jìn)而轉(zhuǎn)入抑制。苯二氮艸/卓類作用于大腦邊緣系統(tǒng)和間腦的苯二氮艸/卓受體，增強(qiáng)γ－氨基丁酸（GABA）抑制作用。由于用量不同，常用量可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用，部分種類還有麻醉作用及抗焦慮、肌松弛作用。大劑量對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心血管運(yùn)動(dòng)中樞有抑制作用，引起意識(shí)喪失，反射消失，呼吸抑制，血壓下降等表現(xiàn)。

三、中毒的臨床表現(xiàn)

1．  巴比妥類中毒

此類藥物中毒表現(xiàn)為：①不同程度的意識(shí)障礙和部分伴有呼吸抑制，瞳孔縮小，呼吸變慢，血壓下降，心臟停搏，病情多呈進(jìn)行性加重；②皮膚濕冷，少尿或無(wú)尿，體溫低，受壓部位皮膚出現(xiàn)紅斑樣或出血性皰疹、紅斑呈特征性皮膚損害；③戊巴比妥中毒可伴有腎小管壞死、肌肉壞死，皮膚大皰樣皮損、肺炎等病變；④短效巴比妥類中毒患者可出現(xiàn)血糖減低。⑤戒斷綜合癥多出現(xiàn)在300-700mg/d,持續(xù)1-2個(gè)月以上的患者，表現(xiàn)為全身無(wú)力、厭食、惡心、嘔吐、肌肉震顫、低血壓等。一般出現(xiàn)在停藥16-24小時(shí)出現(xiàn)。巴比妥類藥物中毒的中毒劑量和致死量受多種因素影響，所以單憑服用劑量難以確定中毒嚴(yán)重程度。此類藥物之間及此類藥物與乙醇間毒性有協(xié)同作用。

在臨床上一般分為三級(jí)：

1）       輕度中毒  頭痛、眩暈、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言不清、判斷力和定向力障礙、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、感覺(jué)遲鈍、腱反射減弱，但一般體溫、脈搏、呼吸、血壓無(wú)明顯變化。

2）       中度中毒  淺昏迷，用強(qiáng)刺激可喚醒，不能言語(yǔ)，呼吸正常或略慢，血壓仍正常，眼球震顫，瞳孔略小，對(duì)光反射遲鈍，腱反射消失，角膜反射、咽反射仍存在。

3）       重度中毒    早期可出現(xiàn)興奮，譫妄，躁狂，幻覺(jué)，驚厥及四肢強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。后期進(jìn)入昏迷，全身松弛，瞳孔擴(kuò)大，各種反射消失，呼吸淺、慢，不規(guī)則，發(fā)紺，呈潮式呼吸，肺水腫，脈弱，血壓下降，心律不齊，尿少或無(wú)尿，體溫下降�？梢蚰I功能、呼吸循環(huán)衰竭、休克或繼發(fā)肺感染而死亡。

    苯巴比妥的血濃度超過(guò)60-80mg/L時(shí)，多出現(xiàn)昏迷；超過(guò)150-200mg/L血壓降低；對(duì)短效巴比妥類藥物，較低的血濃度即可出現(xiàn)昏迷。

2．  苯二氮艸/卓類

1．  此類藥物的毒作用較低，超過(guò)治療劑量數(shù)倍往往僅有無(wú)力、精神差、睡眠多等輕微癥狀。中毒表現(xiàn)為：①不同程度的抑制，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、昏睡、言語(yǔ)不清，重度中毒者多為同時(shí)服用其他中樞抑制藥物或乙醇。②肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用明顯，出現(xiàn)肌無(wú)力、肌張力低下，共濟(jì)失調(diào)，發(fā)音困難，昏迷等；部分患者出現(xiàn)體溫降低（15%的患者）、血壓降低；個(gè)別病人可有興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂或譫妄。嚴(yán)重中毒可出現(xiàn)昏迷、瞳孔擴(kuò)大、呼吸抑制、休克。③瞳孔擴(kuò)大、眼球震顫、復(fù)視，也可見(jiàn)到瞳孔縮小者，眼部的改變多見(jiàn)于復(fù)合藥物中毒或同時(shí)服用乙醇的患者；④心率徐緩、血壓降低、心律異常；呼吸困難、肺水腫；⑤肌張力減低、運(yùn)動(dòng)障礙、構(gòu)音障礙、健忘及精神異常等；⑥長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)藥物依賴，突然停藥可出現(xiàn)戒斷綜合癥；表現(xiàn)為抑郁、精神激動(dòng)，失眠及癲癇發(fā)作等。

3．  其他鎮(zhèn)靜催眠藥物

1）       甲喹酮中毒：①小量可出現(xiàn)欣快感，無(wú)力、惡心、嘔吐、上腹部不適、流涎、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等；②錐體束征，肌陣攣、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，肌束震顫及全身肌肉抽動(dòng)，甚至癲癇大發(fā)作；③可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓等改變；④有成癮性、突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀；⑤部分患者可出現(xiàn)非心源性肺水腫。

2）       甲丙氨酯中毒：①中毒表現(xiàn)與巴比妥類藥物中毒相似；②嚴(yán)重的患者表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、低血壓、心律不齊、休克，呼吸衰竭、肺水腫，甚至昏迷。③中毒劑量在不同的患者差別較大。④長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)的慢性中毒，其中毒劑量要比急性中毒的大，多表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)不清等。

3）       格魯米特中毒：①意識(shí)障礙，意識(shí)障礙呈周期性波動(dòng)，共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重者可有抽搐、昏迷；②循環(huán)系統(tǒng)抑制作用突出，多表現(xiàn)為肺水腫、低血壓、休克；③可出現(xiàn)視物模糊，眼球震顫、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射遲鈍、視乳頭水腫、口干、便秘、尿潴留等。④成癮性，突然停藥可產(chǎn)生戒斷綜合癥。

4）       水合氯醛中毒：①治療量下可出現(xiàn)消化道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等；②過(guò)量服用后2-3小時(shí)出現(xiàn)明顯的中毒癥狀，呼出氣體有梨樣氣味，初期瞳孔縮小，后期可擴(kuò)大；后出現(xiàn)低血壓、心律異常，肺水腫、呼吸困難、組織缺氧、言語(yǔ)表達(dá)異常、抽搐、昏迷等表現(xiàn)。

四、診斷要點(diǎn)

   大量鎮(zhèn)靜藥、催眠藥應(yīng)用史。

   發(fā)病急，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的癥狀和體征。

   中毒臨床表現(xiàn)與所用藥物中毒特點(diǎn)一致。

毒物檢測(cè)，取患者的嘔吐物、血液、尿液，測(cè)定相應(yīng)（或可疑）藥物種類及濃度。

  排除其他可引起意識(shí)障礙的疾病。

五、中毒治療

（一） 清除毒物  

1．  催吐：對(duì)服用量較小者一般不需要特殊處理；對(duì)服用量較大，有意識(shí)障礙的患者不要催吐，以免誘發(fā)心臟、呼吸等系統(tǒng)癥狀的加重及吸入性肺炎。

2．  洗胃：應(yīng)盡早進(jìn)行洗胃，可用大量溫水，洗胃時(shí)患者要采用左側(cè)臥位，防止氣道阻塞和洗胃液進(jìn)入呼吸道引起吸入性肺炎，在大量洗胃時(shí)要注意水電解質(zhì)平衡，特別是幼兒洗胃易引起水電解質(zhì)平衡紊亂。

3．  活性炭應(yīng)用：活性炭對(duì)此類藥物有較好的吸附性，所以要盡早使用。將活性炭調(diào)成15%的懸浮液，成人活性炭用量為25-100克；1-15歲活性炭用20-50克，一歲以下按1克/公斤使用�；钚蕴吭谡`服后一個(gè)小時(shí)內(nèi)使用效果較好，必要時(shí)可間隔2-4小時(shí)重復(fù)使用活性炭一次，用量減半。

4．  導(dǎo)泄：洗胃后經(jīng)口給硫酸鈉10～15克或甘露醇導(dǎo)瀉，不宜使用硫酸鎂，因鎂離子在體內(nèi)可增加對(duì)中樞神經(jīng)抑制作用。

(二)促進(jìn)毒物排出

    臨床上促進(jìn)毒物排出的方法主要有利尿、血液凈化，因此類藥物種類較多，這些措施對(duì)促進(jìn)排出的效果也不同。

表3：促排措施對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療效果

（三）特效治療及治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)

1．  苯巴比妥類：

堿化尿液，以減少苯巴比妥在腎小管再吸收，促進(jìn)排泄，可給予5％碳酸氫鈉溶液100ml靜滴。成癮性戒斷多用苯巴比妥程序降低療法。

2.苯二氮艸/卓類

氟馬西尼（flumazenil，安易醒）是苯二氮艸/卓類藥物受體特異性拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)或減輕苯二氮艸/卓類藥物的中樞抑制、呼吸抑制及對(duì)心臟抑制作用。

用法：0.2～0.3mg靜注，繼之每分鐘0.2mg，總量最大可達(dá)2mg，靜滴控制速度在0.1～0.4mg/h，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)用量，直至病人完全清醒。

3．甲喹酮中毒：

出現(xiàn)抽搐者給用安定或苯巴比妥；血液透析和血液凈化多用在危重患者的治療上。

4．甲丙氨酯中毒：

用胃管洗胃時(shí)要注意甲丙氨酯在胃內(nèi)形成胃石影響洗胃效果。出現(xiàn)抽搐者給用安定或苯巴比妥；血液透析和血液凈化用在危重患者的治療上。

5．格魯米特中毒：

中毒所引起的副交感神經(jīng)作用及吸收的不規(guī)則性，使得在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，所以即使就診較遲也要盡量洗胃。出現(xiàn)抽搐者給用安定或苯巴比妥；應(yīng)用速尿等利尿劑及糖皮質(zhì)激素治療腦水腫。

6．水合氯醛中毒：

洗胃要注意防止食道、胃穿孔；對(duì)出現(xiàn)室性心律不齊的患者可應(yīng)用β受體阻止劑，如心得安，也可用利多卡因。

氟馬西尼對(duì)改善呼吸衰竭和昏迷有一定療效。

（四）對(duì)癥支持治療

     對(duì)重癥患者要加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，進(jìn)行人工呼吸，對(duì)血壓低的患者，要增加補(bǔ)液量，對(duì)難以糾正的低血壓者，可應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素等升壓藥，維持血壓。