流產是指妊娠在28周前終止,胎兒體重在1000g以下者流產發(fā)生在妊娠12周以前稱早期流產,發(fā)生在12-28周的為晚期流產。根據患者就診時的情況,可分為先兆流產、難免流產、不全流產、完全流產、過期流產、習慣性流產及感染性流產。
臨床表現
1.病史:常有停經史和早孕反應。 2.陰道流血。 3.腹痛。 4.陰道排出組織物。
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1.既往月經規(guī)律,停經后陰道流血,伴有不同程度的腹痛腹墜。
2.詢問陰道流血的開始及持續(xù)時間,量的多少及性狀,有無胚胎樣組織塊排出及排出后的流血情況。
3.若妊娠超過18周者應詢問有無胎動及胎動變化。
4.屢次妊娠均歸于流產者應仔細詢問歷次妊娠的經過。
(二)體格檢查
1.注意一般情況。若流血時間長、量多,可有貧血貌;大量急性失血可有休克征象,注意脈搏和血壓。若繼發(fā)感染急性失血為新鮮血,常超過月經量,多判斷胚胎是否存活及發(fā)育狀況。
2.婦科檢查,注意陰道內血液的量及性狀。急性失血為新鮮血,常超過月經量,多為不全流產或不可避免流產;若為陳舊性血性分泌物或少量新鮮血時多為流產先兆。注意宮頸口是否開大,有無胚胎組織樣物排出,注意子宮體大小與妊娠月份是否相符,以判斷胚胎是否存活及發(fā)育狀況。
3.若妊娠月份較大,除檢查宮口開大情況,還須注意羊膜是否破裂,羊水性狀,胎心胎位等。
診斷依據
1.停經后出現少量陰道流血,間歇性下腹輕度疼痛。
2.婦檢:子宮頸口未開,子宮大小與停經月份相符。
3.輔助檢查:尿妊娠試驗陽性;超聲檢查有子宮增大;停經2月以上可見羊水水平段、胎心反射。
鑒別診斷
根據流產所處的不同階段可分如下幾類:
1.先兆流產:陰道內有少量血或血性分泌物,子宮頸口未開,宮體大小符合停經月份。妊娠試驗陽性,B超可見胎心搏動。
2.難免流產:陰道內有新鮮血多于月經量,子宮頸口已開大,有時窺見胚胎組織塊堵塞子宮頸口或羊膜囊膨出,若羊膜破裂即有羊水流出。妊娠試驗可弱陽性或陰性,B超見不到胎心搏動。
3.不全流產部分或全部胚胎組織塊殘留子官腔內,子宮收縮不良,流血量多,可發(fā)生急性失血性休克,繼發(fā)性貧血。妊娠試驗可陰性或弱陽性,B超見不到胎心音。
4.完全流產宮腔內胚胎組織已全部排出,流血逐漸減少或停止,子宮收縮近正常大小。妊娠試驗陰性,B超宮腔內見不到胎塊影
另有三種情況構成流產中的特殊問題:
1.過期流產亦稱稽留性流產。系指胚胎死亡1個月以上尚未排出。此病可致凝血功能障礙。
2.感染性流產多繼發(fā)于不全流產。陰道內分泌物為膿性或膿血性,有臭味;宮腔內有胚胎組織塊殘留,呈感染壞死狀。
3.習慣性流產系指屢次妊娠(3次以上)皆歸于流產者。
宮頸機能不全系因宮頸峽部肌肉功能缺陷內口松,在非孕期可通過7號Hegar擴張器無阻力;妊娠至中期,子宮內壓增高,宮頸管漸縮短,擴張,遂成流產,排出活的胎兒。
治療原則
1.臥床休息、禁止性生活。 2.葉酸5 ̄10mg,3次/日,維生素E50mg,3次/日。
。ㄒ唬┫日琢鳟a應臥床休息,忌房事。必要時給予鎮(zhèn)靜劑、維生素E、黃體酮等。
。ǘ╇y免性流產和不完全性流產須及時清理宮腔。因失血過多致休克者應先糾正休克,同時清理宮腔,并給予宮縮劑止血。
。ㄈ┗粜粤鳟a刮宮術前須查凝血功能試驗。若有異常,作適當處理后再行清宮術。術前術中作好輸液輸血準備,以防刮取粘連機化的胎盤時大失血,并及時給予宮縮劑。
。ㄋ模└腥拘粤鳟a必須先給抗生素數日,適時清理宮腔,以防炎癥擴散。
。ㄎ澹┝晳T性流產應力求查明原因,對因治療。孕前男女雙方應作全面查體和泌尿生殖器官的檢查,有條件時可行染色體檢查、ABO系和Rh系血型、免疫及微量元素等方面的檢查。
(六)早期妊娠流血應與葡萄胎、異位妊娠等鑒別,陰道內排出的組織塊應送病理學檢查。
用藥原則
先兆流產治療2周后,陰道流血不止或增多,則提示胚胎發(fā)育異常,應考慮終止妊娠;難免流產及不全流產應及時清宮;過期流產刮宮前應備血,刮宮時開放靜脈;感染性流產應及時應用有效抗生素。
輔助檢查
初次流產造產流產原因明確,一般查“A”項即可。 反復流產原因不明,需查找原因時,可選查“B”項。
1.尿妊娠試驗:先兆流產一般應為陽性;難免流產和不全流產少數陽性,多為陰性;完全流產和過期流產應為陰性。
2.尿HCG測定:早孕期不低于1萬u愈后不良,在正常范圍內多可繼續(xù)妊娠。
3.超聲波檢查:存活胎兒應引出胎心及胎動波。
4.陰道內排出的組織塊或子宮腔內刮出物應送病理學檢查,可鑒別胚胎組織性質,可排除葡萄胎和其他病理妊娠。
5.擬診為過期流產者應檢查出血時間、凝血時間、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間等。
6.擬診為宮頸機能不全、子宮發(fā)育異常、子宮肌瘤應行子宮輸卵管造影及超聲波檢查。宮頸機能不全者失去宮頸內口正常解剖形態(tài),碘油通過頸管內口呈“煙突“狀,B超提示宮頸管短,其他則有相應形態(tài)改變。
療效評價
一.先兆流產 1.癥狀消失,妊娠繼續(xù); 2.妊娠試驗陽性,超聲檢查胎心存在。
二.難免及不全流產 1.胚胎組織全部排出; 2.癥狀消失;
三.過期流產 1.滯留的胚胎組織全部排出; 2.癥狀消失;
四.習慣性流產 本次妊娠能繼續(xù)
五.感染性流產 1.胚胎組織全部排空; 2.癥狀及體征消失; 3.血白細胞及中性粒細胞計數恢復正常