痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝障礙、血尿酸增高所致反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎癥。 人體尿酸是由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤分解而來(lái)。尿酸的生成增多和排泄的減少都可使尿酸蓄積而產(chǎn)生高尿酸血癥。尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織和皮下組織,引起關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作,有急性紅、腫、劇痛,逐漸產(chǎn)生骨與關(guān)節(jié)破壞、畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和功能障礙。 痛風(fēng)可有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性痛風(fēng)可與遺傳因素有關(guān)。繼發(fā)性痛風(fēng)可發(fā)生于腎功能減退,尿酸排泄減少患者;也可發(fā)生于白血病、骨髓瘤以及惡性腫瘤經(jīng)化療、放療后核酸分解增多的患者。
臨床表現(xiàn)
1.原發(fā)性痛風(fēng)多發(fā)生于40歲以上男性,女性少見(jiàn),約占5%。部分病人有家族史。 2.無(wú)癥狀期,僅有高血尿酸。血尿酸增高至關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作時(shí)間可達(dá)數(shù)年。 3.急性發(fā)作期:常于夜間突然發(fā)作,首先發(fā)生于第一蹠趾關(guān)節(jié),劇痛,于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂點(diǎn),明顯腫脹、發(fā)紅,壓痛明顯,功能障礙?砂橛邪l(fā)熱,高達(dá)38—39℃。乏力、厭食、頭痛等癥狀。經(jīng)1—2周后癥狀緩解,間歇數(shù)月至數(shù)年后復(fù)發(fā)。其他關(guān)節(jié)趾、拇指、掌指關(guān)節(jié)、踝、腕、膝、肩等也可發(fā)生。飲酒、暴食、疲勞、創(chuàng)傷或精神刺激等均可誘發(fā)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。 4.慢性關(guān)節(jié)炎期:關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作,間歇期變短、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)骨端破壞和增生而致畸形。于耳廓或關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。位于皮下,呈淡黃色之結(jié)節(jié)。痛風(fēng)石破潰時(shí)可流出石灰狀物,竇道難以愈合,可繼發(fā)化膿性感染。約10—20%病人發(fā)生尿酸鹽結(jié)石,并可引起血尿、腎絞痛癥狀。可發(fā)生高血壓、冠心病等并發(fā)癥。
診斷依據(jù)
1.常發(fā)生于40歲以上男性,女性僅約占5%。主要侵犯周圍關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作。首次發(fā)作多為第一蹠趾關(guān)節(jié),此后可累及跗、踝及手部等關(guān)節(jié)。 2.關(guān)節(jié)痛常在夜間突然發(fā)作,受累關(guān)節(jié)紅腫、皮溫高,劇痛、壓痛及運(yùn)動(dòng)障礙,體溫高。數(shù)日后癥狀減輕,進(jìn)入間歇期,關(guān)節(jié)功能正常。 3.晚期在耳廓,尺骨鷹嘴及受累關(guān)節(jié)附近,可見(jiàn)到大小不等痛風(fēng)石,破潰流出石灰狀的白色尿酸鹽結(jié)晶。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿酸增高(正常值男性為6毫克%,女性為5毫克%)。急性發(fā)作期可有白細(xì)胞增高,血沉增快,痛風(fēng)石穿刺可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶。 5.X線檢查之表現(xiàn)可助診斷:早期關(guān)節(jié)囊腫脹,爾后出現(xiàn)骨端出現(xiàn)圓形或半圓形邊緣銳利的穿鑿樣缺損。晚期關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,可伴有脫位和病理性骨折。
治療原則
1.急性發(fā)作期,應(yīng)臥床休息,局部冷敷。防止或減少尿酸鹽向組織內(nèi)沉積。忌酒,特別是啤酒。不食嘌呤類含量高之食物,如肝、腎、腦等,禁用肝浸膏、維生素B12和磺胺類藥物。多飲水,服用堿性藥物使尿液堿化,以利尿酸排出。 2.應(yīng)用秋水仙堿控制急性發(fā)作期癥狀,也可應(yīng)用激素、保泰松、消炎痛等控制癥狀。 3.靜止期應(yīng)用尿酸生長(zhǎng)抑制劑(腎功能障礙者)或尿酸排泄劑以控制高血尿酸。 4.對(duì)影響關(guān)節(jié)功能之痛風(fēng)石,或巨大痛風(fēng)石有潰破之可能,或痛風(fēng)石潰破,竇道形成者可行手術(shù)治療。術(shù)前術(shù)后并用秋水仙堿和激素以防急性發(fā)作。
用藥原則
1.急性發(fā)作期首選秋水仙堿,最有效,用藥后6—12小時(shí)癥狀可減輕,但毒性大,且不能降低血內(nèi)尿酸,也不能阻止痛風(fēng)后的形成和發(fā)展?沙霈F(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等副作用。用藥至癥狀控制或副作用出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停藥。有胃腸道癥狀時(shí)可加用阿托品。 2.單獨(dú)應(yīng)用保泰松或非甾體類藥物消炎痛等時(shí),約需3—5天才控制發(fā)作。也可與秋水仙堿,每天2mg,分3次口服,連服2天至數(shù)天,一般效果好,無(wú)不良反應(yīng)。 3.促腎上腺皮質(zhì)激素,強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍、地塞米松等可控制癥狀,但不宜長(zhǎng)期使用。 4.急性發(fā)作控制后,血尿酸高于8mg%,有痛風(fēng)石,且頻繁發(fā)作,可服驅(qū)尿酸制劑,如丙橫舒。 5.對(duì)合并有泌尿系結(jié)石和腎功能不全者,丙磺舒不能使用,可用黃嘌呤氧化酶的抑制劑。如羥比唑嘧啶。 6.為了提高尿酸在尿中的溶解度,防止結(jié)石形成,給予堿性藥物蘇打,每天5—6g。
輔助檢查
1.急性發(fā)作期可有白細(xì)胞增高,血沉加快;慢性期可見(jiàn)痛風(fēng)石,一般基本檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診。 2.部分病人可有腎功能障礙或痛風(fēng)并發(fā)腎功能損害,及并發(fā)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病之可能,所以需酌情檢查可選檢查專案。
療效評(píng)價(jià)
1.治愈:臨床癥狀消失,血及尿液中尿酸含量正常,腎功能正常,連續(xù)隨訪2年以上無(wú)復(fù)發(fā)。手術(shù)后關(guān)節(jié)畸形矯正、傷口愈合,無(wú)合并癥。 2.好轉(zhuǎn):在服藥情況下,癥狀緩解;血及尿液中尿酸含量接近正常,腎功能好轉(zhuǎn);手術(shù)后關(guān)節(jié)畸形和功能有所改善。 3.未愈:臨床癥狀和體征仍存在。