肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器,質(zhì)地脆弱,容易受傷,在各種腹部損傷中,肝破裂占15-20%。由于閉合傷有時(shí)診斷不易,又常合并其他損傷,死亡率可高達(dá)30%。凡肝臟實(shí)質(zhì)性裂傷,并有大出血或廣泛實(shí)質(zhì)損傷,伴有肝靜脈或肝動(dòng)脈損傷者屬于重度肝創(chuàng)傷,約占肝外傷的30%,常造成死亡,故及時(shí)手術(shù)治療十分必要。
臨床表現(xiàn)
1.腹痛,右上腹持續(xù)性劇痛,向右肩放射。 2.腹膜刺激征,腹部壓痛明顯,肌緊張和反跳痛,以右上腹為明顯。 3.內(nèi)出血或出血性休克,如皮膚粘膜蒼白,脈搏增快,血壓下降等。
診斷依據(jù)
1.外傷史,多為右下胸或右上腹部直接暴力所致,少數(shù)為間接暴力所致。 2.腹痛劇烈。 3.腹膜刺激癥。 4.內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)。 5.腹腔穿刺或灌洗,結(jié)果陽(yáng)性。 6.B超、CT或MR檢查可確診。
治療原則
1.防治休克。 2.抗生素治療。 3.糾正水電解質(zhì)紊亂。 4.有探查指征,應(yīng)盡快剖腹探查。手術(shù)治療原則:徹底清創(chuàng),確切止血,清除膽汁溢漏和建立通暢引流。術(shù)式有縫合術(shù),肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),肝切除術(shù),肝切除并血管修補(bǔ)術(shù)。 5.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)維持,護(hù)肝及對(duì)癥治療。6.勿遺漏并存的腹腔傷。
用藥原則
1.外傷性肝破裂以手術(shù)治療為主,并需應(yīng)用各種藥物輔助治療,其中主要有液體、抗生素和護(hù)肝藥物的治療。 2.術(shù)前必須給予補(bǔ)液,必要時(shí)輸血,防治休克及水電解質(zhì)、酸堿紊亂,以提高手術(shù)的耐受性。 3.術(shù)后禁食、胃腸減壓期間,也需經(jīng)靜脈輸入液體、電解質(zhì)、葡萄糖、維生素等。一般需2-3天,腹膜炎嚴(yán)重者需4-5天,以維持熱量和水電解質(zhì)平衡。 4.病情重,術(shù)后不能進(jìn)食及發(fā)生病發(fā)癥的病人,需要積極給予營(yíng)養(yǎng)支持,此類病人有必要給予用藥框限“B”中之營(yíng)養(yǎng)藥物。 5.外傷性肝破裂,經(jīng)手術(shù)治療后,肝功能可有不同程度的損害,尤其是施行肝動(dòng)脈結(jié)扎者,積極護(hù)肝治療非常重要,常需補(bǔ)給GIK液并選用用藥框限“B”和“C”中的營(yíng)養(yǎng)支持 和護(hù)肝藥物。 6.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均需應(yīng)用抗生素,特別是腹膜炎嚴(yán)重或合并有其他內(nèi)臟損傷者,更需聯(lián)合用藥,術(shù)前和術(shù)中可先給予用藥框限“A”中的抗生素類藥物。 7.術(shù)后繼續(xù)抗生素治療,定期檢查血尿常規(guī),直到體溫、血象恢復(fù)正常后2-3天為止。若術(shù)后3-4天,體溫不是逐漸下降而是逐漸上升,應(yīng)查明原因并作相應(yīng)處理,不能盲目應(yīng)用抗生素。 8.根據(jù)剖腹探查情況及腹腔污染程度,術(shù)后滲液、引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,術(shù)后對(duì)用藥框限“A”之抗生素效果不佳,特別是發(fā)生嚴(yán)重合并癥者,可從用藥框限“B”和“C”中選擇更為有效的抗生素。
輔助檢查
1.一般外傷性肝破裂,應(yīng)用檢查框限“A”的檢查專案多可確診,其中X線檢查也可了解是否有膈肌升高及有無(wú)肋骨骨折合并血?dú)庑氐拇嬖冢?2.檢查框限“B”是診斷肝破裂內(nèi)出血的一種有效方法,必要時(shí)可以使用,腹穿陽(yáng)性率高達(dá)90%以上。但對(duì)肝臟包膜下血腫和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫,或出血量很少,僅局限于肝周,腹穿可能是陰性?刹捎酶骨还嘞磥(lái)判斷腹腔內(nèi)出血情況,其準(zhǔn)確率高達(dá)94-100%。 3.檢查框限“C”,僅適用于病情相對(duì)穩(wěn)定,診斷上仍有疑難的病人,CT檢查能顯示肝破裂的裂隙、缺口、肝內(nèi)血腫及腹腔內(nèi)積血。選擇性肝動(dòng)脈造影,可見造影劑溢出肝臟外。 4.肝破裂多合并出血性休克,不適于搬動(dòng)或復(fù)雜的檢查以延誤時(shí)機(jī),在緊急情況下,通過(guò)臨床癥狀,體征及腹穿等檢查,即可剖腹腔探查。
療效評(píng)價(jià)
1.治愈:經(jīng)手術(shù)治療后,癥狀體征消失,傷口愈合,無(wú)并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn):經(jīng)手術(shù)后,一般情況好轉(zhuǎn),傷口感染或竇道形成。 3.未愈:肝損傷術(shù)后合并有血腫繼發(fā)感染、肝膿腫、膽瘺、膽道出血等,需二期手術(shù)處理者。