心肌炎（myocarditis）是指由各種原因引起的心肌的局限性或彌漫性炎癥。雖然某些心肌炎由于在終期可過渡為充血性或限制性心肌病，而被某些學(xué)者視為繼發(fā)性心肌病，但在發(fā)病學(xué)上心肌炎畢竟是可區(qū)分的疾病類型。引起心肌炎的原因很多，諸如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、免疫反應(yīng)，以及物理、化學(xué)因素等均可引起心肌炎。心肌炎的分類頗不一致，茲根據(jù)病因?qū)⑵涑Ｒ婎愋头质鋈缦拢?
一、病毒性心肌炎
病毒性心肌炎（viral myocarditis）頗為常見，是由親心肌病毒引起的原發(fā)性心肌炎癥，常累及心包，引起心包心肌炎。事實(shí)上，所謂特發(fā)性心肌炎極可能是因病毒感染引起。
病因和發(fā)病機(jī)制
可引起心肌炎的病毒種類頗多，其中最常見的是柯薩奇（Coxsackie）病毒、ECHO病毒（即人腸孤病毒）、風(fēng)疹病毒、流行性感冒病毒、腮腺炎病毒等。由于在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)感染柯薩奇病毒和風(fēng)疹病毒時(shí)可引起胎兒的先天性心臟畸形，因此，這兩種病毒占有特別重要的地位。人類的心肌炎以柯薩奇病毒B組感染最為常見。一般而言，親心肌病毒可直接破壞心肌細(xì)胞，但也可通過T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)間接地破壞心肌細(xì)胞。由于此類病毒衣殼的糖蛋白分子結(jié)構(gòu)與心肌細(xì)胞膜的糖蛋白相似，故在感染后，機(jī)體所產(chǎn)生的抗體（激活補(bǔ)體的抗體及中和病毒的抗體）既針對(duì)病毒，亦針對(duì)心肌細(xì)胞。因此，當(dāng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞被致敏后，即可破壞被病毒感染的心肌細(xì)胞。
病變
本病病變依患者年齡不同而有所不同。妊娠最初3個(gè)月的胎兒感染風(fēng)疹病毒時(shí)，可引起心內(nèi)膜下心肌的無反應(yīng)性心肌細(xì)胞壞死。在妊娠后期，胎兒感染柯薩奇病毒時(shí)則可引起全心炎，大多伴有心骨膜纖維彈性組織增生。初生兒的病毒性心肌炎可見到心肌細(xì)胞壞死及粒細(xì)胞浸潤。其后，代之以巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及肉芽組織形成。在成人，多累及心房后壁、室間隔及心尖區(qū)，有時(shí)可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。鏡下，主要病變?yōu)閴乃佬孕募⊙住Ｍ砥�，可見到明顯的心肌間質(zhì)纖維化，伴有代償性心肌肥大及心腔擴(kuò)張（充血性心肌病）。
二、細(xì)菌性心肌炎
細(xì)菌性心肌炎（bacterial myocarditis）可由細(xì)菌直接感染，或細(xì)菌產(chǎn)生的毒素對(duì)心肌的作用，或細(xì)菌產(chǎn)物所致的變態(tài)反應(yīng)而引起。
1．心肌膿腫 常由化膿菌引起，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌等�；�膿菌來源于膿毒敗血癥時(shí)的轉(zhuǎn)移性細(xì)菌菌落，或來自細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)的化膿性血栓栓子。肉眼觀，心臟表面及切面可見多發(fā)性黃色小膿腫，周圍有充血帶。鏡下，膿腫內(nèi)心肌細(xì)胞壞死液化，膿腔內(nèi)有大量膿細(xì)胞及數(shù)量不等的細(xì)菌集落。膿腫周圍心肌有不同程度的變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)有中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。
2．白喉性心肌炎 白喉?xiàng)U菌可產(chǎn)生外毒素，一方面可阻斷心肌細(xì)胞核蛋白體的蛋白質(zhì)合成，另一方面可阻斷肉堿介導(dǎo)的長鏈脂肪酸運(yùn)入線粒體，導(dǎo)致心肌細(xì)胞脂肪變性和壞死。鏡下，可見灶狀心肌變性壞死，心肌細(xì)胞出現(xiàn)嗜酸性變、肌漿凝聚、脂肪變性及肌漿溶解。病灶內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤。病灶多見于右心室壁，愈復(fù)后形成細(xì)網(wǎng)狀小瘢痕。有的病例出現(xiàn)彌漫性心肌壞死，可導(dǎo)致心性猝死。
3．非特異性心肌炎 在上呼吸道鏈球菌感染（急性咽峽炎、扁桃體炎）及猩紅熱時(shí)，可并發(fā)急性非風(fēng)濕性心肌炎。其發(fā)病機(jī)制尚未明了，可能是由鏈球菌毒素引起。病變是間質(zhì)性心肌炎。鏡下，心肌間質(zhì)結(jié)締組織內(nèi)及小血管周圍有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，心肌細(xì)胞有程度不等的變性、壞死。
三、寄生蟲性心肌炎
寄生蟲性心肌炎（parasitic myocarditis）常見的有以下兩種類型：
1．弓形蟲性心肌炎 此型心肌炎由鼠弓形蟲（Toxoplasma gondii）感染而引起。人類主要因食入含有包囊的未煮熟肉類而感染。弓形蟲進(jìn)入人體后，經(jīng)血流到達(dá)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及各種組織，并在細(xì)胞內(nèi)繁殖。弓形蟲侵入心肌細(xì)胞后很快繁殖，形成集合體，亦稱假包囊。心肌細(xì)胞很快破裂，病原體進(jìn)入周圍組織。被破壞的心肌細(xì)胞周圍有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。愈復(fù)后有瘢痕形成。約半數(shù)患者因心力衰竭致死。
2．Chagas心肌炎 此種心肌炎由原蟲枯氏錐蟲（trypanosoma cruzi）感染引起，流行于拉丁美洲各國。病情嚴(yán)重，死亡率高�？梢�起灶狀或彌散性心肌壞死，周圍有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。心腔擴(kuò)張，心室壁（主要在心尖區(qū)）變薄，常形成室壁瘤，伴有心腔內(nèi)附壁血栓形成。
四、免疫反應(yīng)性心肌炎
此類心肌炎見于一些變態(tài)反應(yīng)性疾病，如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。其中以風(fēng)濕性心肌炎最為常見，在心肌間質(zhì)結(jié)締組織內(nèi)可見到典型的風(fēng)濕性肉芽腫（詳見本章第六節(jié)）。
此外，某些藥物可引起變態(tài)反應(yīng)性心肌炎，如磺胺、抗生素（青霉素、四環(huán)素、鏈霉素、金霉素等）、消炎藥（保泰松、消炎痛）、抗抑郁藥（阿密曲替林）、以及抗癲癇藥（苯妥因）等。病變主要累及左心室、室間隔。鏡檢下，常表現(xiàn)為間質(zhì)性心肌炎�？梢�起心肌細(xì)胞壞死溶解及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及引人注目的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。
五、孤立性心肌炎
孤立性心肌炎（isolated myocarditis）亦稱特發(fā)性心肌炎（idiopathic myocarditis），至今原因不明。因其首先由Fiedler(1899)所描述，又稱Fiedler心肌炎。多見于20～50歲的青、中年人。急性型常導(dǎo)致心臟擴(kuò)張，可突然發(fā)生心力衰竭致死。
病變
依組織學(xué)變化分為兩型：
1．彌漫性間質(zhì)性心肌炎（diffuse interstitial myocarditis） 鏡下，心肌間質(zhì)和小血管周圍有多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。有時(shí)也可見到嗜酸性粒細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞。心肌細(xì)胞較少發(fā)生變性、壞死。
2．特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎（idiopathic giant cell myocarditis） 病變特點(diǎn)是心肌內(nèi)有局灶性壞死及肉芽腫形成（圖8-43）。病灶中心部可見紅染、無結(jié)構(gòu)的壞死物，周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，混有許多多核巨細(xì)胞。巨細(xì)胞的形態(tài)、大小各異，可為異物型或Langhans型多核巨細(xì)胞（圖8-44）。

圖8-43 特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎
圖示左心室心肌的炎癥及壞死灶（大小不等的灰白色區(qū)域），男性，37歲

圖8-44 特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎
心肌層內(nèi)可見多數(shù)單核細(xì)胞和多核巨細(xì)胞 ×200

心肌炎是指心肌有局限性或彌漫性的炎癥病變，以病毒性心肌炎為多見。一般在病毒感染時(shí)，�？梢驙I養(yǎng)不良、疲勞、高熱、寒冷、飲酒等致病條件作用下誘發(fā)病毒性心肌炎。其臨床表現(xiàn)大多可在1至2周內(nèi)有發(fā)熱、咽痛等類似上呼吸道感染的癥狀，以后出現(xiàn)胸悶、心悸、疲乏、心前區(qū)隱痛、氣促等癥，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)心力衰竭。但也有一開始發(fā)現(xiàn)即為心肌炎后遺癥者。

養(yǎng)生指南:
一.預(yù)防感染：病毒性心肌炎是感染病毒引起的。防止病毒的侵入是十分重要的。尤其應(yīng)預(yù)防呼吸道感染和腸道感染。對(duì)易感冒者平時(shí)應(yīng)注意營養(yǎng)，避免過勞，選擇適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。避免不必要的外出，必須外出時(shí)應(yīng)注意防寒保暖，飲食衛(wèi)生。感冒流行期間應(yīng)戴口罩，避免去人口擁擠的公共場所活動(dòng)。
二.勞逸結(jié)合：應(yīng)避免情緒突然激動(dòng)或體力活動(dòng)過度而引起身體疲勞，使機(jī)體免疫抗病能力降低。
三.適當(dāng)休息：急性發(fā)作期，一般應(yīng)臥床休息2至4周，急性期后仍應(yīng)休息2至3個(gè)月。嚴(yán)重心肌炎伴心界擴(kuò)大者，應(yīng)休息6至12個(gè)月，直到癥狀消失，心界恢復(fù)正常。心肌炎后遺癥者，可盡量與正常人一樣的生活工作，但不宜長時(shí)間看書、工作甚至熬夜。
四.飲食調(diào)攝：飲食宜高蛋白、高熱量、高維生素。多食葡萄糖、蔬菜、水果。忌暴飲暴食，忌食辛辣、熏烤、煎炸之品。吸煙時(shí)煙草中的尼古丁可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，影響心肌供血，飲酒會(huì)造成血管功能失調(diào)，故應(yīng)戒煙忌酒。食療上可服用菊花粥、人參粥等，可按醫(yī)囑服用生曬參、西洋參等，有利于心肌炎的恢復(fù)。
五.體育鍛煉：在恢復(fù)期時(shí)，根據(jù)自己的體力參加適當(dāng)?shù)腻憻�，如散步、保健操、氣功等，可早日康�?fù)及避免后遺癥。心肌炎后遺癥只要沒有嚴(yán)重心律失常，可參加一般性的體育鍛煉，如慢跑、跳舞、鶴翔莊氣功、太極拳等，持之以恒，對(duì)疾病的康復(fù)肯定是有利的。

心肌炎為什么會(huì)出現(xiàn)心律失常??
心肌炎多數(shù)是由感染引起的，但也可以是非感染性疾病所致。不管何種病因，心肌的變性病灶總伴有不同程度的炎癥。病灶通常最終由疤痕組織代替，所以在局灶性變性之后，總有局部的纖維化。由于心肌的炎癥反應(yīng)，對(duì)心肌內(nèi)小血管的損傷，和由于免疫機(jī)制的產(chǎn)生，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈小分支病變，心臟神經(jīng)病變和心臟收縮過度狀態(tài)。如當(dāng)心室的小動(dòng)脈被阻塞時(shí)，則導(dǎo)致心肌供血不足，收縮能力喪失，心輸出量下降，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和衰竭。當(dāng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的小動(dòng)脈阻塞時(shí)，影響到心臟復(fù)極，便可發(fā)生傳導(dǎo)障礙，心律不齊，從而出現(xiàn)各種心律失常。

青年人出現(xiàn)了心律失常一定是心肌炎嗎?
有些青年人經(jīng)常因工作緊張、疲勞、驚嚇后出現(xiàn)胸悶、氣急及心跳快、心慌等癥狀。檢查心電圖有心律失常。而常常認(rèn)為患了心肌炎，其實(shí)并不一定是心肌炎所致。以上癥狀出現(xiàn)的心律失常大多數(shù)為功能性，即心臟神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失調(diào)所致。因此多見于精神刺激，大腦過度緊張的人，由于植物神經(jīng)功能失調(diào)大腦皮層的興奮和抑制過程發(fā)生障礙，影響心血管的正常功能，造成心律失常。
因此，發(fā)生上述情況，首先，不要緊張，放下思想包袱，聽輕松音樂，調(diào)節(jié)自我情緒并在醫(yī)生的指導(dǎo)下檢查治療，排除其它疾病，用中藥調(diào)理或短期應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神藥物即可以得到較好的療效。
除了上述的原因外，少數(shù)青年人的心律失常是由感染后引起的心肌炎或先天性心臟病及與遺傳有關(guān)的心臟病造成的。

怎樣判定心律失常是由病毒性心肌炎引起的?
判定心律失常是否由病毒性心肌炎引起的主要有以下幾點(diǎn)：
(1)常先有感染：尤其是上呼吸道感染，并常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，全身倦怠等癥狀。少數(shù)患者伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。
(2)隨后出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、頭昏、呼吸困難等心肌炎癥狀。
(3)體檢可發(fā)現(xiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速或其它各種心律失常，部分病人有心臟擴(kuò)大，心音改變，可聽到第三心音或第一心音減低或第四心音奔馬律。
(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或不高，如急性期紅細(xì)胞沉降率可增速、血清酶包括谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶等均可增高。心電圖可見ST?T改變，R波減低，病理性Q波，約1 /3病人可有Ⅰ至Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。
(5)病因?qū)W檢查：咽拭子或糞便中可分離出病毒，血清中特異抗體(中和、血凝機(jī)制、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))增高，IgM滴定度增高。如作心肌活檢則可從心肌分離出病毒。
所以臨床上診斷心律失常是否由心肌炎引起，必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查來判定。
另外，心肌炎也可以是由“細(xì)菌”感染引起，如鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱也可造成風(fēng)濕性心肌炎，根據(jù)血象，血沉、抗“O”及病史，不難與病毒性心肌炎相鑒別。

心肌炎的心律失常在何種情況下易出現(xiàn)?
近來，一些青年人患心肌炎較多，其中最常見的是病毒性心肌炎，其它還有細(xì)菌性(白喉等)真菌和原蟲等。這些病毒和細(xì)菌直接侵犯心肌，以及對(duì)心肌內(nèi)小血管的損傷，免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損傷和毒素對(duì)心肌的損害，造成心肌細(xì)胞的溶解，間質(zhì)水腫，單核細(xì)胞浸潤。如進(jìn)行病理學(xué)切片檢查，鏡檢可見心肌纖維之間與血管四周的結(jié)締組織中可有組織細(xì)胞、淋巴、嗜酸或中性粒細(xì)胞浸潤和間質(zhì)水腫，心肌纖維可有脂性、顆粒性或玻璃樣變性，也可有心肌溶解或壞死。
如果心肌炎的病變影響心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和蒲金野氏纖維，則易出現(xiàn)心律失常。
另外，心肌炎病人在急性期應(yīng)充分休息、應(yīng)防止過度疲勞、情緒激動(dòng)、飽餐、過食辛辣及肥甘厚味、房室過度等。否則，在上述情況下容易加重心肌負(fù)擔(dān)而加重病情，出現(xiàn)心律失常。